_________________________________________________
(наименование поставщика социальной услуги),
_________________________________________________
в который предоставляется заявление)
от _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_________________, ______________________________
(дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)
________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
________________________________________________,
(пребывания) на территории Российской Федерации)
________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя, представляющего интересы
гражданина
________________________________________________,
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
________________________________________________,
представителя,
________________________________________________,
реквизиты документа, подтверждающего
________________________________________________,
личность представителя,
________________________________________________,
адрес места жительства
Заявление о предоставлении социальной услуги
Прошу предоставить мне социальную услугу __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________ в соответствии с индивидуальной
программой от "____" ____________________ 20_____ года.
Состав семьи ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия проживания ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для
включения в регистр получателей социальных услуг: ________________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (______________________) "____" __________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления