Форма заявления
о предоставлении социальной услуги "Предоставление социального обслуживания в стационарной форме"
(включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг, социально-психологических услуг,
социально-педагогических услуг, социально-трудовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного
потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов,
гражданам, частично утратившим способность или возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться,
обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности)
______________________________________________
______________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг),
______________________________________________
в который предоставляется заявление)
от __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина, представителя)
_________________________, __________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
______________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________
______________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
_____________________________________________,
на территории Российской Федерации
______________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
_______________________________________________
реквизиты документа подтверждающего полномочия
_______________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
_______________________________________________
личность представителя, адрес места жительства
заявление
Прошу предоставить ____________________________________________________
(ФИО получателя социальной услуги)
социальную услугу "Предоставление социального обслуживания в стационарной
форме" (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских
услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг,
социально-трудовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного
потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения
жизнедеятельности, в том числе, детей-инвалидов, гражданам, частично
утратившим способность или возможность осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в
силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности) в соответствии
с индивидуальной программой от "____" _____________ 20___ года N _______.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
для включения в реестр получателей социальных услуг согласен.
Прилагаю следующие документы:
_________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" ___________________ г. дата заполнения заявления
Исполняющий обязанности министра
А.И. Фещак