Форма заявления
о предоставлении социальной услуги
"Предоставление социального обслуживания в стационарной форме"
(включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг
, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг,
социально-трудовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей
социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе, детей-инвалидов,
гражданам, полностью утратившим способность или возможность осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные
потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности)
_________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг),
_________________________________________________
в который предоставляется заявление)
от _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина, представителя)
__________________________, ____________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_________________________________________________
_________________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания
(пребывания)
________________________________________________,
на территории Российской Федерации
________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
_________________________________________________
реквизиты документа подтверждающего полномочия
_________________________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
_________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства
заявление.
Прошу предоставить ____________________________________________________
(ФИО получателя социальной услуги)
социальную услугу "Предоставление социального обслуживания в стационарной
форме" (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских
услуг, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг,
социально-трудовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного
потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения
жизнедеятельности, в том числе, детей-инвалидов, гражданам, полностью
утратившим способность или возможность осуществлять самообслуживание,
самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в
силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности) в соответствии
с индивидуальной программой от "___" _____________ 20___ года N _______.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
для включения в реестр получателей социальных услуг согласен.
Прилагаю следующие документы:
_________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ___________________ г.
дата заполнения заявления