Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ" (ВКЛЮЧАЯ ОКАЗАНИЕ СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИХ УСЛУГ, СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВЫХ УСЛУГ, УСЛУГ В ЦЕЛЯХ ПОВЫШЕНИЯ КОММУНИКАТИВНОГО ПОТЕНЦИАЛА ПОЛУЧАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ИМЕЮЩИХ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, ГРАЖДАНАМ, ПОЛНОСТЬЮ УТРАТИВШИМ СПОСОБНОСТЬ ИЛИ ВОЗМОЖНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ САМООБСЛУЖИВАНИЕ, САМОСТОЯТЕЛЬНО ПЕРЕДВИГАТЬСЯ, ОБЕСПЕЧИВАТЬ ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ В СИЛУ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРАВМЫ, ВОЗРАСТА ИЛИ НАЛИЧИЯ ИНВАЛИДНОСТИ) (с изменениями на: 18.07.2017)

    

Приложение N 2
к Порядку предоставления
социальной услуги

Форма заявления

 о предоставлении социальной услуги

"Предоставление социального обслуживания в стационарной форме"

 (включая оказание социально-бытовых услуг, социально-медицинских услуг

, социально-психологических услуг, социально-педагогических услуг,

 социально-трудовых услуг, услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей

социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе, детей-инвалидов,

 гражданам, полностью утратившим способность или возможность осуществлять самообслуживание,

 самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные

 потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности)

    _________________________________________________

     (наименование поставщика социальных услуг),

     _________________________________________________

     в который предоставляется заявление)

     от _____________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     гражданина, представителя)

     __________________________, ____________________,

     (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

     ________________________________________________,

     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

     _________________________________________________

     _________________________________________________

     (гражданство, сведения о месте проживания

     (пребывания)

     ________________________________________________,

     на территории Российской Федерации

     ________________________________________________,

     (контактный телефон, e-mail (при наличии)

     _________________________________________________

     реквизиты документа подтверждающего полномочия

     _________________________________________________

     представителя, реквизиты документа,

     подтверждающего

     _________________________________________________

     личность представителя, адрес места жительства


заявление.

Прошу предоставить ____________________________________________________

(ФИО получателя социальной услуги)

социальную  услугу  "Предоставление социального обслуживания в стационарной

форме"  (включая  оказание  социально-бытовых  услуг, социально-медицинских

услуг,  социально-психологических  услуг,  социально-педагогических  услуг,

социально-трудовых   услуг,   услуг   в  целях  повышения  коммуникативного

потенциала    получателей    социальных    услуг,    имеющих    ограничения

жизнедеятельности,  в  том  числе,  детей-инвалидов,  гражданам,  полностью

утратившим   способность  или  возможность  осуществлять  самообслуживание,

самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в

силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности) в соответствии

с индивидуальной программой от "___" _____________ 20___ года N _______.

На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг согласен.

Прилагаю следующие документы:

_________________                       __________________

(подпись)                               (Ф.И.О.)

"___" ___________________ г.

дата заполнения заявления