Образец
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | ||||
от | , | |||
(фамилия, имя, отчество представителя) | ||||
действующего в интересах ____________ | ||||
, | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||
проживающего по адресу: ______________ ____________________________________ Телефон: _________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать | ||||
(фамилия, имя, отчество доверителя (подопечного)) | ||||
дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в связи с порчей/утратой удостоверения (зачеркнуть не нужное). По факту порчи/утраты удостоверения поясняю следующее ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Испорченное/утраченное удостоверение было выдано ________________________ | ||||
. | ||||
(указывается орган/организация, выдавший(ая) удостоверение) | ||||
К заявлению прилагаю: 1. _______________________________________________________________; 2. _______________________________________________________________; 3. _______________________________________________________________. Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, сообщаю следующие данные: | ||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено | |
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения | |
"__"__________ 20__ г. | |
(дата подачи заявления) | |
Подпись представителя ____________________ | |
"__"__________ 20__ г. | |
(дата приема заявления) | |
Подпись специалиста ____________________ | |