Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверений гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (с изменениями на 5 июля 2023 года)

В Департамент социальной защиты населения Вологодской области

от

,

     (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес: ______________________________

,

(адрес проживания)

телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в связи с порчей/утратой удостоверения (зачеркнуть не нужное).

По факту порчи/утраты удостоверения поясняю следующее: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Испорченное/утраченное удостоверение было выдано ________________________

.

(указывается орган/организация, выдавший(ая) удостоверение)

К заявлению прилагаю:

1. _______________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________;

3. _______________________________________________________________.

Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено

Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения

"__"__________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя _____________________

"__"__________ 20__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста ____________________