ПРАВИТЕЛЬСТВО ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 20 февраля 2017 года N 78
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЧУКОТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ОТ 29 АПРЕЛЯ 2010 ГОДА N 147
В целях уточнения отдельных положений нормативного правового акта Чукотского автономного округа Правительство Чукотского автономного округа постановляет:
1. Внести в Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 29 апреля 2010 года N 147 "Об утверждении Порядка предоставления гражданам мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Чукотского автономном округа" следующее изменение:
приложение 1 к Порядку предоставления гражданам мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Чукотского автономного округа, изложить в следующей редакции:
"Приложение 1
к Порядку предоставления гражданам
мер социальной поддержки,
предусмотренных законодательством
Чукотского автономного округа
В _________________________________________________________
(наименование отдела социальной поддержки населения)
от гражданина(ки) _________________________________________
___________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________
(адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
___________________________________________________________
(телефон домашний/рабочий/сотовый)
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты (о назначении ежемесячной компенсационной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)
N _____ от __________ 20__ г.
1. Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде ежемесячной
денежной выплаты (далее - ЕДВ) (ежемесячной компенсационной выплаты на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - ЕКВ)) мне, членам
моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Вид меры социальной поддержки (ЕДВ/ЕКВ) | Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан |
Заявитель | ||||
... |
по категории ______________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки,
предусмотренные законодательством Чукотского автономного округа)
2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
___________________________________________________________________________
проживания, телефон)
наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя
несовершеннолетнего или недееспособного лица
наименование документа | серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
несовершеннолетнего или недееспособного лица
наименование документа | серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:
документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки
наименование документа | серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
4. Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного
страхования (СНИЛС):
- | - | - |
5. Сведения о жилом помещении и коммунальных услугах (заполняются в
случае назначения ЕКВ):
N п/п | ||
1. | Количество зарегистрированных лиц | |
2. | Количество лиц, имеющих право на ЕКВ | |
3. | Общая площадь | |
4. | Приватизированное жилое помещение/неприватизированное жилое помещение | да/нет |
5. | Количество комнат | |
6. | Наличие приборов учета: | |
6.1. | Горячая вода | да/нет |
6.2. | Холодная вода | да/нет |
6. Сведения о документах, подтверждающих право собственности на жилое
помещение:
Реквизиты документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение: | ||
1. | Серия | |
2. | Номер | |
3. | Дата выдачи | |
4. | Орган, выдавший документ | |
7. Выплата ЕДВ по месту жительства или по месту пребывания прекращена
мне с (нужное подчеркнуть) "___" ____________ 20____ г.
Выплата ЕКВ по месту жительства или по месту пребывания прекращена мне
с (нужное подчеркнуть) "___" ____________ 20___ г.
8. Обязуюсь известить отдел социальной поддержки населения о
наступлении обстоятельств, влекущих прекращение указанных мер социальной
поддержки, а также об изменениях, влияющих на размер и порядок оказания
ЕКВ. Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а).
9. Согласие на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________ __________ N ____________________
вид документа, удостоверяющего личность серия
выдан ____________________________________________________________________,
(когда и кем)
Проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку в _______________________________,
(наименование отдела социальной
поддержки населения)
