__________________________________________________________________________ Областное государственное учреждение __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ Мера социальной поддержки __________________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ Категория льготодержателя __________________________________________________________________________ Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации На основании данных личного дела: __________________________________________________________________________ Ф.И.О., дата рождения __________________________________________________________________________ Адрес регистрации Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ на почту, на расчетный счет Сведения о членах семьи, проживающих совместно со мной: |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Настоящим заявлением определяю выбор между предоставлением мер социальной поддержки в виде пособия на приобретение для детей комплекта одежды и спортивной формы для посещения школьных занятий в соответствии с Законом Иркутской области от 23 октября 2006 года N 63-оз "О социальной поддержке в Иркутской области семей, имеющих детей" и ежегодной денежной выплатой для подготовки детей к школе (далее - ежегодная выплата) в пользу ежегодной выплаты*.
Дата _________________ | ___________________________ Подпись заявителя |