(в ред. Постановления Городской Управы г. Калуги от 25.06.2024 N 193-п)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
НА ПОЛУЧЕНИЕ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ПОДГОТОВКЕ И ВЫДАЧЕ
СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРАВО ПРОИЗВОДСТВА ЗЕМЛЯНЫХ
РАБОТ (ОРДЕРА) ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
Первому заместителю Городского Головы -
начальнику управления городского хозяйства
города Калуги
__________________________________________
от ______________________________________,
проживающего ____________________________,
место работы, должность _________________,
паспорт _____________ N __________________
_________________________________________,
выдан ____________________________________
__________________________________________
дата и место рождения ____________________
__________________________________________
__________________________________________
раб. тел.: _______________________________
моб. тел.: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать специальное разрешение на право производства земляных
работ (ордер) по прокладке
___________________________________________________________________________
(указать вид и адрес работ)
___________________________________________________________________________
Ответственный (заявитель) за производство работ _______________________
(Ф.И.О.)