В управление социальной защиты города Калуги,
г. Калуга, ул. Московская, д. 188
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес регистрации заявителя по месту жительства: __________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Заявление
на предоставление ежегодной денежной выплаты
для приобретения твердого топлива и его доставки
Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату для приобретения
твердого топлива как _____________________________________________________,
(категория, дающая право на получение ежегодной денежной
выплаты)
и перечислять денежные средства
на банковский счет/отделение связи: _______________________________________
(ненужное зачеркнуть) (наименование кредитной организации/
отделения связи)
Жилое помещение, в котором я зарегистрирован (а), не оборудовано
централизованной системой отопления, а также системами газового или
электрического отопления ________________________.
(дата и подпись заявителя)
Помещение, в котором я зарегистрирован (а), оборудовано:
┌══‰
угольным котлом │ │
┌══‰ └══… _________________________.
печью │ │ (дата и подпись заявителя)
└══…
Указать чем отапливается _______________________________
К заявлению прилагаю следующие документы: