Карта учета случая ОНМК
┌═‰┌═‰
1. CENTRE Код центра (региона) │ ││ │
└═…└═…
┌═‰
2. RUNIT Район (код) │ │
└═…
3. FN Фамилия больного _______________________________________
4. SN Имя больного ___________________________________________
5. PN Отчество больного ______________________________________
6. ADDRESS Домашний адрес больного ___________________________
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
7. TEL Телефон больного │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
8. TELREL Телефон родственников │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
9. SERIAL Серийный номер │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…
┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
10. DREG Дата регистрации │ ││ │ │ ││ │ │ ││ │
(день, месяц, год) └═…└═… └═…└═… └═…└═…
┌═‰
11. SEX Пол: 1 - мужской 2 - женский │ │
└═…
┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
12. DBIRTH Дата рождения │ ││ │ │ ││ │ │ ││ │
(день, месяц, год) └═…└═… └═…└═… └═…└═…
┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
13. DONSET Дата начала инсульта │ ││ │ │ ││ │ │ ││ │
(день, месяц, год) └═…└═… └═…└═… └═…└═…
┌═‰
14. MANAGE Где проводилось лечение: │ │
└═…
1 - в больнице
2 - в доме престарелых
3 - дома
4 - медицински не обслуживался
5 - другие
9 - неизвестно
┌═‰
15. SURVIV Выжил ли в течение 21 дня: │ │
└═…
1 - да
2 - нет
9 - неизвестно
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
16. TYPE Тип инсульта (код МКБ-10) │ ││ ││ ││ │
└═…└═…└═…└═…
┌═‰
17. DIACAT Диагностическая категория инсульта: │ │
└═…
1 - определенный инсульт
4 - не инсульт
5 - определенный инсульт в сочетании с определенным ОИМ
9 - неизвестно
18 - 20. Клинический диагноз:
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
18. CLIND1 Основное заболевание или │ ││ ││ ││ │
Непосредственная причина смерти └═…└═…└═…└═…
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
19. CLIND2 Другое заболевание или вмешательство, │ ││ ││ ││ │
обусловившее смерть └═…└═…└═…└═…
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
20. CLIND3 Другое заболевание или основная │ ││ ││ ││ │
причина смерти └═…└═…└═…└═…
┌═‰
21. PRESTR Инсульт в анамнезе (более 28 дней │ │
до данного инсульта): └═…
1 - да, документирован
2 - да, не документирован
3 - нет, документирован
4 - нет, не документирован
9 - неизвестно
22 - 24. Только летальные случаи инсульта (в течение первых 21
дня ОНМК)
┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
22. DDEATH Дата смерти (день, месяц, год) │ ││ │ │ ││ │ │ ││ │
└═…└═… └═…└═… └═…└═…
┌═‰┌═‰
23. SURT Время выживания в днях │ ││ │
└═…└═…
┌═‰
24. NECP Выполнение аутопсии: │ │
└═…
1 - да, патологоанатомическое исследование
2 - да, судебно-медицинская экспертиза
4 - нет
8 - жив в течение 21 дня
9 - неизвестно
25 - 27. Патологоанатомический диагноз:
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
25. NECD1 Тип инсульта (основная причина смерти) │ ││ ││ ││ │
└═…└═…└═…└═…
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
26. NECD2 Основное заболевание, приведшее │ ││ ││ ││ │
к смерти └═…└═…└═…└═…
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰
27. NECD3 Сопутствующие заболевания или состояния │ ││ ││ ││ │
└═…└═…└═…└═…
┌═‰
28. CT Было ли проведено МРТ или КТ исследование │ │
└═…
1 - да
2 - нет
9 - неизвестно
┌═‰
29. IATRO Возможно ятрогенный случай: │ │
└═…
1 - да
2 - нет
9 - неизвестно
30 - 37. RF Основные факторы риска ССЗ:
(1 - да 2 - нет 9 - неизвестно)
┌═‰
30. AH Артериальная гипертензия │ │
└═…
┌═‰
31. SM Курение │ │
└═…
┌═‰
32. CVD Заболевания сердца │ │
└═…
┌═‰
33. AR Мерцательная аритмия │ │
└═…
┌═‰
34. MI Инфаркт миокарда в анамнезе │ │
└═…
┌═‰
35. DLP Дислипопротеидемии │ │
└═…
┌═‰
36. DM Сахарный диабет │ │
└═…
┌═‰
37. STRESS Длительное психоэмоциональное напряжение │ │
или острый стресс └═…