(форма)
УТВЕРЖДАЮ УТВЕРЖДАЮ
Начальник подразделения ГПС ____________________________
___________________________ руководитель объекта
подпись ____________________________
эксплуатирующей организации
____________________________
подпись
АКТ
списания (снятия с учета) пожарного гидранта, пожарного водоема
"__" ____________ 201_ г. г. __________________
Комиссия в составе:
представитель эксплуатирующей организации ____________________________,
представитель Государственной противопожарной службы __________________
___________________________________________________________________________
составили настоящий акт о том, что списывается _______________________,
пожарный гидрант,
пожарный водоем
установленный по адресу: _____________________________________________,
имеющий следующие координаты: ________________________________________.
Причины списания: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
ПОДПИСИ:
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________
(фамилия, имя, отчество)
СОГЛАСОВАНО: начальник гарнизона пожарной охраны ______________________