(форма)
АКТ
проверки на водоотдачу участка водопровода
на ______________________________________
(указывается объект, микрорайон)
"__" _____________ 201_ г. г. _______________
Комиссия в составе:
Представитель от эксплуатации ________________________________________.
Представитель от строительной организации ____________________________.
Представитель от противопожарной службы ______________________________.
В связи _______________________________________________________________
(указывается причина проверки (сдача в эксплуатацию, после
ремонта, плановая)
"__" _____________ 201_ г. с ___ час. произвела испытание на водоотдачу
участка водопровода на ___________________________________________________.
(объект, микрорайон)
Год постройки водопровода ____________________________________________.
Диаметр и длина водопровода __________________________________________.
Точки подключения к источнику водоснабжения ___________________________
__________________________________________________________________________.
Тип водопроводной сети _______________________________________________.
(кольцевая или тупиковая)
Тип и количество установленных гидрантов _____________________________.
Способ испытания водопровода на водоотдачу ____________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается способ испытания, порядок испытания, сколько и какие пожарные
гидранты использовались)
Результаты испытания на водоотдачу ____________________________________
(расход воды из водопровода при