N ___________ органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
В период ____________________________ по адресу: _____________________________
__________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании приказа ________________ от "__" "________" 20__ года N ______________
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая или внеплановая, документарная или выездная)
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
адрес, тел., факс, e-mail,
___________________________________________________________________________
банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды,
___________________________________________________________________________
наименование объекта проверки)
Дата и время проведения проверки:
"__" _________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность ________________
"__" _________ 20__ г. с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.
Продолжительность ________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________