В отдел ЗАГС Тамбовской области
от ___________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
проживающего(ей) по адресу: __________________________
______________________________________________________
паспорт: серия ______________ N ______________________
выдан ________________________________________________
"_________" _______________________ _______________ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу проставить штамп "Апостиль" на свидетельство (справку; извещение)
о (об) ____________________________________________________________________
на ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
серия _________ N __________________
Место государственной регистрации _________________________________________
наименование органа ЗАГС
___________________________________________________________________________
Дата государственной регистрации "___" ________ ___ г. запись акта N _____
Документ необходим для выезда в ___________________________________________
страна
"_________" __________________200 __ г. _______________________________
подпись