ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ" (с изменениями на: 07.07.2014)

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ N _____

Ф.И.О. ___________________________________________________________________,

дата рождения ____________, адрес ________________________________________,

находился в отделении _____________________________________________________

с _________ по _________ с диагнозом ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

поступил в экстренном (плановом) порядке с жалобами на ____________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез жизни _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Объективный статус ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Переносимость лекарственных средств _______________________________________

АД при поступлении ____________________, АД при выписке ___________________

ОБСЛЕДОВАНИЯ при выписке:

Общий анализ крови ____________ ___________________________________________

(дата)

___________________________________________________________________________

Общий анализ мочи _____________ ___________________________________________

(дата)

___________________________________________________________________________

билирубин _________________________ диастаза мочи _________________________