Протокол комиссии управления здравоохранения Тамбовской области по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи N _____ от "____" ________________ 20____ г.
Присутствовали: председатель и члены комиссии управления
здравоохранения области по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи.
Повестка дня:
рассмотрение вопроса о направлении ____________________________________
(Ф.И.О. пациента, домашний адрес, дата рождения, адрес постоянной
регистрации и фактического проживания)
с клиническим диагнозом _______________________________________________
в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи.
На Комиссию представлены следующие документы (нужное подчеркнуть):
письменное обращение пациента (его законного представителя);
выписка из медицинской документации пациента;
копия паспорта гражданина Российской Федерации;
копия свидетельства о рождении пациента;
копия паспорта одного из родителей;
копия полиса обязательного медицинского страхования пациента;
копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента.
Заключение Комиссии:
Направление ____________________________________ показано (не показано)
(Ф.И.О. пациента)
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), код
диагноза по МКБ-10 ______, код профиля высокотехнологичной медицинской
помощи ______, наименование медицинской организации, в которую направляется
пациент для оказания ВМП __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации Комиссии (заполняется в случае отсутствия у пациента
показаний для направления в медицинскую организацию для оказания ВМП): ____