Начальнику управления здравоохранения
Тамбовской области
_____________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являясь законным представителем гражданина(ки) РФ _________________________
_______________________________________________, ___________ года рождения,
(фамилия, имя, отчество пациента)
зарегистрированного(ой) по адресу _________________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность: серия _______________ N ________________
выдан (кем, когда) _______________________________________________________,
прошу оказать _____________________________ высокотехнологичную медицинскую
(фамилия, имя, отчество пациента)
помощь по профилю ______________________________ в медицинских организациях
Российской Федерации.
Документ, удостоверяющий личность законного представителя:
серия ________ N ________, выдан __________________________________________
(кем, когда)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
___________________________________________________________________________
(наименование, номер, серия документа, кем и когда выдан)
Контактный телефон: __________________
Электронный адрес (при наличии) __________________
Подпись законного представителя __________________
Дата заполнения _______________