ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ" (с изменениями на: 07.07.2014)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Направление граждан в медицинские организации
для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи с использованием специализированной
информационной системы"

     Начальнику управления здравоохранения
     Тамбовской области
     _____________________________________
     (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

гражданин(ка) РФ, ________________ года рождения, зарегистрированный(ая) по

адресу ____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: серия _______________ N ________________

выдан (кем, когда) _______________________________________________________,

прошу   оказать  мне  высокотехнологичную  медицинскую  помощь  по  профилю

________________________ в медицинских организациях Российской Федерации.

Контактный телефон: ________________________

Электронный адрес (при наличии) ________________________

Подпись заявителя ______________________ Дата заполнения __________________