В __________________________________________
(наименование органа исполнительной власти
____________________________________________
субъекта Российской Федерации
____________________________________________
в сфере здравоохранения)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие ______________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с
целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства ______________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при наличии),
наименование страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность
в сфере обязательного медицинского страхования ____________________________
___________________________________________________________________________