ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ N _____
Ф.И.О. ___________________________________________________________________,
дата рождения ____________, адрес ________________________________________,
наблюдается в ____________________________________ с _______ г. с диагнозом
(название учреждения здравоохранения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объективный статус ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контроль АД _________ мм рт.ст.
ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови ____________ ___________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
Общий анализ мочи _____________ ___________________________________________
(дата)
Б/Х анализ крови от ___________
(дата)
___________________________________________________________________________
билирубин _________________________ диастаза мочи _________________________