┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │6│8│.│0│0│0│0│.│0│0│0│0│0│.│0│0│0│
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
П. Паспортная часть талона (заполняется ОУЗ)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌══════════════════════════════════════════════‰│
│ П.1 Наименование ОУЗ │Управление здравоохранения Тамбовской области ││
│ └══════════════════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ П.2 ОКПО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ П.3 ОКАТО ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ П.4 Почтовый индекс ОУЗ │3│9│2│0│0│0│ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌══════════════════════════════════════════‰│
│ П.5 Почтовый адрес ОУЗ │г. Тамбов, ул. М.Горького, д. 5 ││
│ └══════════════════════════════════════════…│
│ ┌══════════════════════════════════‰│
│ П.6 Адрес электронной почты ОУЗ │post@zdrav.tambov.gov.ru ││
│ └══════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ П.7 Дата оформления талона │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ │
│ П.8 Обращение гражданина за ВМП │ │ 1 - первичное; 2 - повторное │
│ └═… │
│ ┌═‰ │
│ П.9 Источник финансирования │1│ 1 - федеральный бюджет │
│ оказания ВМП └═… 2 - субсидии федерального бюджета, │
│ бюджета субъекта Российской Федерации │
│ ┌═‰ │
│ П.10 Направление на ВМП │0│ 0 - ОУЗ, 1 - перевод из МУ, │
│ └═… 2 - по экстренным показаниям │
│ │
│ ┌═══════════════════════‰ ┌═════════════════‰│
│ П.11.1 Фамилия │ │ П.11.2 Имя │ ││
│ └═══════════════════════… └═════════════════…│
│ │
│ ┌═══════════════════════‰ │
│ П.11.3 Отчество │ │ │
│ └═══════════════════════… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰│
│ П.12 СНИЛС (при наличии) │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…│
│ │
│ ┌═══════════════════════════════‰│
│ П.13.1 Наименование страховой компании │Не указана ││
│ └═══════════════════════════════…│
│ ┌═══════════════════════════════‰│
│ П.13.2 Номер страхового полиса ОМС │ ││
│ └═══════════════════════════════…│
│ ┌═════════════════‰│
│ П.14.1 Код и вид документа, удостоверяющего личность │21 - Паспорт ││
│ │гражданина РФ ││
│ └═════════════════…│
│ ┌═══════════════════════════‰ │
│ П.14.2 Серия и номер документа │ │ │
│ └═══════════════════════════… │
│ ┌════════════════════════════════════‰│
│ П.14.3 Кем и когда выдан документ │ ││
│ └════════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ П.15 Адрес регистрации: индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ │
│ Республика, край, область, ┌═══════════════════════════════════‰│
│ город федерального значения │Тамбовская область ││
│ Город, село ├═══════════════════════════════════┤│
│ │ ││
│ └═══════════════════════════════════…│
│ ┌═══════════════════════════════════‰│
│ Улица │ ││
│ └═══════════════════════════════════…│
│ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰│
│ дом │ │ корпус │ │ квартира │ ││
│ └═══… └═══… └═══…│
│ ┌═══════════════════════════════════‰│
│ П.16 Контактный телефон │ ││
│ └═══════════════════════════════════…│
│ П.17 Согласен(а) на использование персональных данных для организации │
│ ВМП (да/нет) ┌═══‰│
│ │ ││
│ └═══…│
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
________________
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на
сайте открытого портала по адресу http://talon.gasurf.ru.
С. Справочные сведения о гражданине (заполняется ОУЗ)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰│
│ С.1 Пол │ │ 1 - муж. 2 - жен. С.2 Дата рождения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││
│ └═… └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…│
│ ┌═‰ ┌═┬═┬═‰│
│ С.З Житель "город/село" │ │ 1 - город; С.4 Код категории льготы │ │ │ ││
│ └═… 2 - село └═┴═┴═…│
│ ┌═‰ │
│ С.5 Социальная группа │ │ 1 - дошкольник; 2 - школьник; │
│ └═… 3 - студент (аспирант); 4 - работающий; │
│ 5 - неработающий; 6 - пенсионер │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │6│8│.│0│0│0│0│.│0│0│0│0│0│.│0│0│0│
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
1 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌═‰ │
│ 1.1 Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в МУ; │
│ └═… отказать в ВМП │
│ 2 - по причине отсутствия показаний; │
│ 3 - другие причины │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ 1.2 Дата принятия решения │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ 1.3 Код диагноза по МКБ-10 │ │ │ │.│ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰│
│ 1.4 Код профиля ВМП │ │ │ 1.5 Код вида ВМП │ │ │.│ │.│ │ ││
│ └═┴═… └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ 1.6 Код клинико-экономической группы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌══════════════════════════════════════════‰│
│ 1.7 Наименование МУ │ ││
│ └══════════════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═‰ │
│ 1.8 Место нахождения МУ (код региона) │ │ │ │
│ └═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ 1.9 Дата направления документов в МУ │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌════════════════════════════════════════‰│
│ 1.10 Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └════════════════════════════════════════…│
│ ┌════════════════════════════════════════‰│
│ 1.11 Наименование должности │Председатель комиссии ││
│ └════════════════════════════════════════…│
│ ┌═════════════════════‰│
│ 1.12 Номер служебного телефона должностного лица │ ││
│ и адрес электронной почты └═════════════════════…│
│ │
│ М.П.│
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
________________
Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на
сайте открытого портала по адресу http://talon.gasurf.ru.
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
2 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ 2.1 Дата получения документов от ОУЗ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ │
│ 2.2 Код предварительного решения │ │ 1 - дообследовать, │
│ └═… 2 - отказать в ВМП │
│ ┌═‰ │
│ 2.3 Код принятого решения │ │ 1 - оказать ВМП; │
│ └═… отказать в ВМП по причине: │
│ 2 - отсутствия показаний для ВМП; │
│ 3 - наличие противопоказаний; 4 - несоответствия заболевания │
│ пациента профилю МУ │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ 2.4 Дата принятия решения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ 2.5 Код вида ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ 2.6 Код клинико-экономической группы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ 2.7 Дата планируемой госпитализации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ 2.8 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате плановой ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ госпитализации в МУ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ 1 - почтой, │
│ 2.9 Способ уведомления │ │ 2 - телефонограммой, │
│ └═… 3 - по эл. почте │
│ ┌════════════════════════════════════════‰│
│ 2.10 Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └════════════════════════════════════════…│
│ ┌════════════════════════════════════════‰│
│ 2.11 Наименование должности │ ││
│ └════════════════════════════════════════…│
│ │
│ ┌═════════════════════‰│
│ 2.12 Номер служебного телефона должностного лица │ ││
│ и адрес электронной почты └═════════════════════…│
│ │
│ М.П.│
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Талон на оказание ВМП N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
3 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ┌═‰ │
│ 3.1 Выданы талоны на проезд │ │ 1 - да; 2 - нет │
│ └═… │
│ 3.2 Дата выдачи талонов на проезд ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ для отдельных категорий граждан │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌═‰ │
│ 3.3 Нуждается в сопровождении │ │ 1 - да; 2 - нет │
│ └═… │
│ ┌════════════════════════════════════‰│
│ 3.4 Ф.И.О. сопровождающего лица │ ││
│ └════════════════════════════════════…│
│ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ │
│ 3.5 Дата обращения пациента в МУ (согласовано с МУ) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… │
│ ┌════════════════════════════════════‰│
│ 3.6 Ф.И.О. должностного лица │ ││
│ └════════════════════════════════════…│
│ ┌════════════════════════════════════‰│
│ 3.7 Наименование должности │ ││
│ └════════════════════════════════════…│
│ ┌══════════════════════‰ │
│ 3.8 Подпись должностного лица │ │ М.П. │
│ └══════════════════════… │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
________________