(в ред. Приказа управления социальной защиты и семейной политики Тамбовской области от 24.07.2018 N 1465-ф)
__________________________________
Наименование государственного
или органа государственной власти
__________________________________
Ф.И.О. заявителя
__________________________________
Адрес заявителя
__________________________________
Номер телефона (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить:
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативно-правовой документ
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. льготополучателя, дата рождения, СНИЛС
___________________________________________________________________________
Категория льготополучателя
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации
Члены семьи льготополучателя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации |
На основании данных личного дела:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения