Действующий

Об утверждении Методических рекомендаций по осуществлению органами местного самоуправления муниципальных образований Иркутской области отдельных областных государственных полномочий в сфере труда (с изменениями на 23 сентября 2022 года)



Приложение 5
к Методическим рекомендациям
по осуществлению органами местного самоуправления
муниципальных образований Иркутской области отдельных
областных государственных полномочий в сфере труда


(в ред. Приказа министерства труда и занятости Иркутской области от 23.09.2022 N 32-мпр)



_________________________________________________________

(наименование муниципального образования)



СВЕДЕНИЯ

О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ПО СОСТОЯНИЮ НА _________________ 201___ Г.

N

Наименование организации

Фактический и юридический адрес организации

Раздел по ОКВЭД

Цифровое значение ОКВЭД

ДИАГНОЗ

Должность (профессия) работника/общий стаж работы

1

2

3

4

5

6

7



Продолжение таблицы

Стаж работы в данной профессии

Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре/при обращении

Причина заболевания (указывается конкретный вредный производственный фактор)

Меры по ликвидации и предупреждению профессионального заболевания по результатам расследования

8

9

10

11


_______________________________________ ______________ ____________________

(должность лица, подписавшего документ)     (подпись)        (Ф.И.О.)


Исполнитель: Ф.И.О., телефон