(в ред. Приказа министерства труда и занятости Иркутской области от 23.09.2022 N 32-мпр)
_________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
СВЕДЕНИЯ
О ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
ПО СОСТОЯНИЮ НА _________________ 201___ Г.
N | Наименование организации | Фактический и юридический адрес организации | Раздел по ОКВЭД | Цифровое значение ОКВЭД | ДИАГНОЗ | Должность (профессия) работника/общий стаж работы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Продолжение таблицы
Стаж работы в данной профессии | Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре/при обращении | Причина заболевания (указывается конкретный вредный производственный фактор) | Меры по ликвидации и предупреждению профессионального заболевания по результатам расследования |
8 | 9 | 10 | 11 |
_______________________________________ ______________ ____________________
(должность лица, подписавшего документ) (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: Ф.И.О., телефон