(в ред. Приказа министерства труда и занятости Иркутской области от 23.09.2022 N 32-мпр)
_________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
СВЕДЕНИЯ
О ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ТРАВМАТИЗМЕ
ПО СОСТОЯНИЮ НА ________________ 201___ Г.
N | Наименование организации | Фактический и юридический адрес организации | Раздел по ОКВЭД | Цифровое значение ОКВЭД | Категория н/с | Ф.И.О. (пострадавшего), дата рождения | Профессия (пострадавшего) | Дата н/случая | Вид (тип) несчастного случая | Причины травмы |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Продолжение таблицы
Краткое описание н/с | Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда | Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | Класс (подкласс) условий труда на рабочем месте пострадавшего в соответствии с результатами СОУТ (АРМ) | Лица, допустившие нарушение требований охраны труда (в соответствии с актом формы Н-1 о несчастном случае на производстве) | Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки (в соответствии с актом формы Н-1 о несчастном случае на производстве) | Отметка о выполнении мероприятий по устранению причин несчастного случая |
12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
_______________________________________ ______________ ____________________
(должность лица, подписавшего документ) (подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель: Ф.И.О., телефон