Действующий

Об утверждении Методических рекомендаций по осуществлению органами местного самоуправления муниципальных образований Иркутской области отдельных областных государственных полномочий в сфере труда (с изменениями на 23 сентября 2022 года)



Приложение 4
к Методическим рекомендациям
по осуществлению органами местного самоуправления
муниципальных образований Иркутской области отдельных
областных государственных полномочий в сфере труда


(в ред. Приказа министерства труда и занятости Иркутской области от 23.09.2022 N 32-мпр)



_________________________________________________________

(наименование муниципального образования)



СВЕДЕНИЯ

О ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ТРАВМАТИЗМЕ

ПО СОСТОЯНИЮ НА ________________ 201___ Г.

N

Наименование организации

Фактический и юридический адрес организации

Раздел по ОКВЭД

Цифровое значение ОКВЭД

Категория н/с

Ф.И.О. (пострадавшего), дата рождения

Профессия (пострадавшего)

Дата н/случая

Вид (тип) несчастного случая

Причины травмы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11



Продолжение таблицы

Краткое описание н/с

Сведения о проведении инструктажей и обучении по охране труда

Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Класс (подкласс) условий труда на рабочем месте пострадавшего в соответствии с результатами СОУТ (АРМ)

Лица, допустившие нарушение требований охраны труда (в соответствии с актом формы Н-1 о несчастном случае на производстве)

Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки (в соответствии с актом формы Н-1 о несчастном случае на производстве)

Отметка о выполнении мероприятий по устранению причин несчастного случая

12

13

14

15

16

17

18


_______________________________________ ______________ ____________________

(должность лица, подписавшего документ)     (подпись)        (Ф.И.О.)


Исполнитель: Ф.И.О., телефон