(в ред. Приказов Департамента промышленной и сельскохозяйственной политики Чукотского автономного округа от 24.03.2017 N 22, от 12.04.2018 N 18)
Герб Чукотского автономного округа
Департамент промышленной и сельскохозяйственной политики
Чукотского автономного округа: 689000, Чукотский автономный
округ, г. Анадырь, ул. Отке. д. N 4; тел./факс:
6-35-31,2-43-33, e-mail: M.Ahmedova@dpsh.chukotka-gov.ru
__ ________ 20__ г. ________________________(дата составления акта) (место составления акта)
__ часов __ минут
(время составления акта)
Акт
проверки Департаментом юридического лица,
индивидуального предпринимателя, физического лица
По адресу (адресам): (указывается место (места) проведения проверки).
На основании: (указывается вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) была проведена (указывается плановая/внеплановая) документарная и (или) выездная проверка в отношении: (указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица).
Дата и время проведения проверки:
с "__" ________ 20__ г., __ часов __ минут;
по "__" ________ 20__ г., __ часов __ минут.
Общая продолжительность проверки: (указывается в часах или рабочих днях).
Акт составлен Департаментом.
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (указываются фамилии, инициалы, подпись, дата, время).