Действующий

О РЕОРГАНИЗАЦИИ СТРУКТУРЫ СЛУЖБЫ КРОВИ (с изменениями на: 03.10.2014)


Приложение 4
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 22 сентября 2014 года N 712

СПИСОК доноров, образцы крови которых направляются на исследование на ВИЧ, гепатит B, гепатит C, сифилис

____________________________________________________
 название организации, направляющей список

N п/п

Рег. N

Дата заготовки

Штрих-код

Группа крови

Ф.И.О. (полностью)

Дата рожд.

Адрес

Место работы, должность

Вид донации

Результаты анализов

ИФА ВИЧ

ИФА ВГС

ИФА НВs Ag

ИФА сифилис

ПЦР ВИЧ

ПЦР ВГС

ПЦР НВs Ag

МРП сифилис

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

┌══════════>

│ 50 мм

V 25 мм



Дата заполнения ____________ 20__ г.

Подпись, (Ф.И.О.) ответственного лица ОПК ________________

Подпись, (Ф.И.О.) зав. ОПК _______________________________


Требования к оформлению списка доноров:

Размер бумаги - формат А4;

Ориентация страницы - альбомная;

Заполнять четко и разборчиво, без сокращений, желательно в печатном виде;

Размер ячейки N 4 для каждого донора обязательно должен быть: 25 мм (высота) x 50 мм (ширина);

Ячейки 2, 4, 11, 12, 13, 14 не заполняются;

Количество экземпляров - 3 шт.