СПИСОК доноров, образцы крови которых направляются на исследование на ВИЧ, гепатит B, гепатит C, сифилис
____________________________________________________
название организации, направляющей список
N п/п | Рег. N | Дата заготовки | Штрих-код | Группа крови | Ф.И.О. (полностью) | Дата рожд. | Адрес | Место работы, должность | Вид донации | Результаты анализов | |||
ИФА ВИЧ | ИФА ВГС | ИФА НВs Ag | ИФА сифилис | ||||||||||
ПЦР ВИЧ | ПЦР ВГС | ПЦР НВs Ag | МРП сифилис | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
┌══════════> │ 50 мм V 25 мм | |||||||||||||
Дата заполнения ____________ 20__ г.
Подпись, (Ф.И.О.) ответственного лица ОПК ________________
Подпись, (Ф.И.О.) зав. ОПК _______________________________
Требования к оформлению списка доноров:
Размер бумаги - формат А4;
Ориентация страницы - альбомная;
Заполнять четко и разборчиво, без сокращений, желательно в печатном виде;
Размер ячейки N 4 для каждого донора обязательно должен быть: 25 мм (высота) x 50 мм (ширина);
Ячейки 2, 4, 11, 12, 13, 14 не заполняются;
Количество экземпляров - 3 шт.