Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 29 августа 2018 года)



Приложение 15
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 27 декабря 2016 г. N 706


                                             В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края

                                             от ___________________________

                                                 (наименование лицензиата)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении дубликата (или копии) лицензии


___________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

             имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                              предпринимателя)

ОГРН ____________________________________ ИНН _____________________________

просит  предоставить дубликат (или копию) лицензии (нужное подчеркнуть)

на осуществление __________________________________________________________

                              (указать вид деятельности)

___________________________________________________________________________

                       (номер лицензии, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

          (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины за предоставление дубликата лицензии: дата ________, номер _______.

___________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)


"____" ___________ 20___ г.                                ________________

                                                                подпись