В Министерство здравоохранения
Алтайского края
от ___________________________
(наименование лицензиата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата (или копии) лицензии
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
ОГРН ____________________________________ ИНН _____________________________
просит предоставить дубликат (или копию) лицензии (нужное подчеркнуть)
на осуществление __________________________________________________________
(указать вид деятельности)
___________________________________________________________________________
(номер лицензии, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление дубликата лицензии: дата ________, номер _______.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"____" ___________ 20___ г. ________________
подпись