Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 29 августа 2018 года)



Приложение 14
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 27 декабря 2016 г. N 706


                                             В Министерство здравоохранения

                                             Алтайского края

                                             от ___________________________

                                                 (наименование лицензиата)


                                 Заявление

              о прекращении действия лицензии на осуществление

      _______________________________________________________________

                         (указать вид деятельности)


    Прошу прекратить действие лицензии N ______________ от _______________,

выданной _______________________________________, с ____________________ г.

           (наименование лицензирующего органа)       (дата прекращения)

ОГРН _____________________ ИНН ____________________.

    <*> Копию лицензии с приложениями к заявлению прилагаю.

___________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

  органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного

   лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)


"___" ______________ 20__ г.                              _________________

                                                               подпись

                                   М.П. (в случае, если имеется)


________________


* Оригинал лицензии с приложениями предоставляется для погашения.