В Министерство здравоохранения
Алтайского края
от ___________________________
(наименование лицензиата)
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление
_______________________________________________________________
(указать вид деятельности)
Прошу прекратить действие лицензии N ______________ от _______________,
выданной _______________________________________, с ____________________ г.
(наименование лицензирующего органа) (дата прекращения)
ОГРН _____________________ ИНН ____________________.
<*> Копию лицензии с приложениями к заявлению прилагаю.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного
органа юридического лица или индивидуального предпринимателя, или иного
лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
"___" ______________ 20__ г. _________________
подпись
М.П. (в случае, если имеется)
________________
* Оригинал лицензии с приложениями предоставляется для погашения.