Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании отдельных видов деятельности (с изменениями на 29 августа 2018 года)



Приложение 13
к Приказу
Главного управления
Алтайского края по здравоохранению
и фармацевтической деятельности
от 27 декабря 2016 г. N 706


    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                       Заявителю

          АЛТАЙСКОГО КРАЯ

    (Минздрав Алтайского края)                         Адрес

 пр.  Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031

 телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38,

         e-mail: krayzdrav@zdravalt.ru

 ______________________ N _______________________

 ┌                                              ‰


                                  Выписка

из реестра лицензий на осуществление ______________________________________

                                           (указать вид деятельности)

                          о конкретном лицензиате


    1. Наименование лицензирующего органа.

    2.  Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе  фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

лица.

    3.  Фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя.

    4. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/государственный   регистрационный   номер   записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя.

    5. Идентификационный номер налогоплательщика.

    6. Адрес места нахождения юридического лица.

    7.   Адреса   мест   осуществления   лицензиатом   лицензируемого  вида

деятельности.

    8.  Лицензируемый  вид  деятельности  с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

    9. Номер и дата регистрации лицензии.

    10.  Номер  и  дата  приказа  лицензирующего  органа  о  предоставлении