АНКЕТА кандидата в члены Общественной палаты Вологодской области
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их _______________________
___________________________________________________________________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если
имеете гражданство другого государства - укажите) _________________________
___________________________________________________________________________
Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Были ли Вы судимы, когда и за что _________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы и должность __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Являетесь ли Вы депутатом _________________________________________________
Домашний адрес, телефон: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные сведения (другая информация, которую желаете сообщить о
себе) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2
статьи 7 закона области "Об Общественной палате Вологодской области", в том
числе:
не являюсь судьей, иным лицом, замещающим государственную должность