В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
________________________________
(паспорт, серия, номер)
________________________________
(кем и когда выдан)
________________________________
(орган, выдавший паспорт)
________________________________
(адрес регистрации)
________________________________
(телефон)
Заявление о предоставлении компенсации
В соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 25.11.2010
N 86-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов, получающих
социальную пенсию по инвалидности" прошу предоставить мне компенсацию в
виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости
проезда к месту отдыха и обратно по маршруту: _____________________________
___________________________________________________________________________
(указать маршрут следования и вид транспорта)
в сумме _________________ руб. ___________________ коп.
Компенсацию прошу произвести (ненужное зачеркнуть):
на почтовое отделение N _______________________________________________
на указанный счет N ___________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
кредитной организации)
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.
К заявлению прилагаю документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Настоящим подтверждаю, что на период проезда к месту отдыха и обратно и
на дату подачи заявления в трудовых отношениях не состоял (не состояла), об
ответственности за недостоверность этих сведений предупрежден
(предупреждена).
Я проинформирован, что результат предоставления государственной услуги