В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
________________________________
(паспорт, серия, номер)
________________________________
(кем и когда выдан)
________________________________
(орган, выдавший паспорт)
________________________________
(адрес регистрации)
________________________________
(телефон)
Заявление о предоставлении единовременной компенсации
В соответствии со статьей 5.1 закона Ненецкого автономного округа
от 03.10.2012 N 63-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки
инвалидов в Ненецком автономном округе" прошу предоставить единовременную
компенсацию мне ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))
Компенсацию прошу произвести (ненужное зачеркнуть):
на почтовое отделение N _______________________________________________
на указанный счет N ___________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
кредитной организации)
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.
К заявлению прилагаю документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Я проинформирован, что результат предоставления государственной услуги
будет направлен мне в личный кабинет на Региональный портал государственных
и муниципальных услуг.
Прошу выдать документ, являющийся результатом предоставления
государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):
в Учреждении; | |
в МФЦ. |
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих