В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
________________________________
(паспорт, серия, номер)
________________________________
(кем и когда выдан)
________________________________
(орган, выдавший паспорт)
________________________________
(адрес регистрации)
________________________________
(телефон)
Заявление
В соответствии со статьей 39 закона Ненецкого автономного округа
от 20.12.2013 N 121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного округа" прошу
оплатить проезд ребенка-инвалида _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
ученика (ученицы) ______ класса ___________________________________________
(образовательная организация)
__________________________________________________________________________,
и сопровождающего _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество сопровождающего)
по маршруту _______________________________________________________________
(указать маршрут)
Оплату проезда прошу произвести (ненужное зачеркнуть):
на почтовое отделение N _______________________________________________
на указанный счет N ___________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
кредитной организации)
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.
К заявлению прилагаю документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Я проинформирован, что результат предоставления государственной услуги
будет направлен мне в личный кабинет на Региональный портал государственных