В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
________________________________
паспорт, серия, номер
________________________________
кем и когда выдан
________________________________
орган, выдавший паспорт
________________________________
адрес регистрации
________________________________
телефон
Заявление о назначении денежной выплаты
В соответствии со статьей 2.2 закона Ненецкого автономного округа
от 27.02.2009 N 13-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки
отдельных категорий граждан и порядке наделения органов местного
самоуправления отдельными государственными полномочиями Ненецкого
автономного округа по предоставлению дополнительных мер социальной
поддержки" прошу назначить мне ежегодную денежную выплату в сумме
___________ рублей.
Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
на почтовое отделение N _______________________________________________
на указанный счет N ___________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты кредитной организации)
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Я проинформирован, что результат предоставления государственной услуги
будет направлен мне в личный кабинет на Региональный портал государственных
и муниципальных услуг.
Прошу выдать документ, являющийся результатом предоставления
государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):