Кредитор: Должник:
Адрес: Адрес
ИНН ИНН КПП
КПП Л/счет
Р/с на расчетном счете
К/с N
БИК БИК
Руководитель Руководитель
____________/______________/ ____________/______________/
Согласовано:
Заместитель мэра -директор департамента финансов
____________/______________/