Форма заявления
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес __________________________
места жительства - для индивидуальных (наименование ОМСУ)
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ________________ N ___________
поступило в __________________________
дата ___________________ N ___________
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||||
ИНН, ОГРН / ОГРИП | ||||||||||||||
Маршрут движения | ||||||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | ||||||||||||||
На срок | с | по | ||||||||||||
На количество поездок | ||||||||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | |||||||||||
Наименование** | Габариты | Масса | ||||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||||||
Расстояния между осями | ||||||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||||
Длина(м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||||||||||
Банковские реквизиты | ||||||||||||||
Оплату гарантируем | ||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | ||||||||||||
* Для российских владельцев транспортных средств.;
** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления)
<<Оборотная сторона заявления>>
Результат государственной услуги выдать следующим способом:
- посредством личного обращения в ОМС:
- посредством личного обращения в многофункциональный центр;
___________________ | |||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |
" | " | 20 | г. |
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги):
О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления государственной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги, предупрежден.
_____________ __________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)
Опись документов к заявлению о выдаче специального разрешения:
N | Наименование документа | Номер документа | Дата документа | Оригинал/Копия |
1 | Заявление о выдаче специального разрешения | |||
2 | Паспорт транспортного средства (свидетельство о регистрации транспортного средства) на тягач | |||
3 | Паспорт транспортного средства (свидетельство о регистрации транспортного средства) на прицеп (полуприцеп) | |||
4 | Схема транспортного средства | |||
5 | Технические требования к перевозке заявленного груза в транспортном положении | |||
6 | Доверенность | |||
7 | Прочие документы, предоставленные по инициативе заявителя |