В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
__________________________________
паспорт, серия, номер
__________________________________
кем и когда выдан
__________________________________
орган, выдавший паспорт
__________________________________
адрес регистрации
__________________________________
телефон
Заявление о назначении и выплате ежемесячной компенсационной денежной выплаты
В соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013
N 121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Ненецкого автономного округа" прошу назначить и
выплачивать мне ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя выплаты)
ежемесячную компенсационную денежную выплату.
Ежемесячную компенсационную денежную выплату прошу (нужный вариант
отметить):
┌═‰
└═…перечислять на счет в кредитной организации ____________________________
___________________________________________________________________________
(указать номер счета и наименование кредитной организации)
┌═‰
└═…осуществлять доставку почтовым переводом через организацию федеральной
почтовой связи ____________________________________________________________
(указать почтовый адрес организации федеральной
почтовой связи)
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так