В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
__________________________________
паспорт, серия, номер
__________________________________
кем и когда выдан
__________________________________
орган, выдавший паспорт
__________________________________
адрес регистрации
__________________________________
телефон
Заявление
о предоставлении компенсационных выплат
В соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013
N 121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Ненецкого автономного округа" прошу предоставить
компенсационную выплату мне
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество получателя выплаты)
Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
СНИЛС (при наличии): ______________________________________________________
Компенсационную выплату прошу (нужный вариант отметить):
┌═‰
└═… перечислять на счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
(указать номер счета и наименование кредитной организации)