Заключение о наличии показаний к проведению ребенку паллиативной медицинской помощи
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
1. ФИО ребенка (полностью)
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
Возраст (полных лет или месяцев) __________________________________________
3. Адрес постоянного места жительства (по регистрации)
___________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания в настоящее время
___________________________________________________________________________
5. Свидетельство о рождении или паспорт пациента (серия, номер, дата и
место выдачи) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
7. Документ об установлении инвалидности ребенку (номер, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
8. Наименование и адрес медицинской организации, в которой наблюдается
ребенок ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:
1. Клинический диагноз (код МКБ):
основной -
сопутствующий -
осложнения -
1. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения).