ЗАЯВКА на участие в конкурсе
1. Паспорт соискателя гранта | |||
1.1. Сокращенное наименование соискателя гранта | |||
1.2. Организационно-правовая форма | |||
1.3. Дата регистрации | |||
1.4. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц | |||
1.5. Основной государственный регистрационный номер | |||
1.6. Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |||
1.7. Код причины постановки на учет (КПП) | |||
1.8. Номер расчетного счета | |||
1.9. Наименование банка | |||
1.10. Банковский идентификационный код (БИК) | |||
1.11. Номер корреспондентского счета | |||
1.12. Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа соискателя гранта | |||
1.13. Почтовый адрес | |||
1.14. Телефон | |||
1.15. Официальный сайт в сети Интернет | |||
1.16. Адрес электронной почты | |||
1.17. Наименование должности руководителя | |||
1.18. Фамилия, имя, отчество руководителя | |||
1.19. Численность добровольцев | |||
1.20. Общая сумма денежных средств, полученных соискателем гранта в предыдущем году, из них: - взносы учредителей (участников, членов) | |||
- гранты и пожертвования юридических лиц | |||
- пожертвования физических лиц | |||
- средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |||
- собственные средства соискателя гранта | |||
2. Информация о видах деятельности соискателя гранта | |||
2.1. Информация о программе, представленной соискателем гранта на участие в конкурсе | |||
2.1.1. Наименование программы | |||
2.1.2. Наименование органа управления соискателя гранта, утвердившего программу | |||
2.1.3. Дата утверждения программы | |||
2.1.4. Сроки реализации программы | |||
2.1.5. Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается грант | |||
2.1.6. Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы | |||
2.1.7. Запрашиваемый размер гранта | |||
2.1.8. Предполагаемая сумма софинансирования программы | |||
3. Краткое описание мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается грант (не более 2 страниц) | |||
4. Смета на реализацию программы | |||
N п/п | Направления расходования средств (указывать конкретно) | Финансирование (тыс. руб.) | |
за счет гранта | за счет собственных, привлеченных средств | ||
1. | Наименование мероприятия, всего, в том числе: | ||
направление расходов на проведение мероприятий | |||
2. | Наименование мероприятия, всего, в том числе: | ||
направление расходов на проведение мероприятий | |||
3. | Оплата коммунальных услуг | ||
4. | Возмещение расходов по регистрации соискателя гранта в качестве юридического лица | ||
Итого: | |||
Достоверность информации (в том числе сведений в документах), предоставленной в заявке на участие в конкурсе, подтверждаю. С условиями конкурса и порядком предоставления гранта ознакомлен и согласен. ____________________________ __________ ___________________ (наименование должности (подпись) (фамилия, инициалы) руководителя НКО) "__" __________ 20__ г. М.П. | |||