Об утверждении Регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, с использованием региональных информационных систем (с изменениями на 13 сентября 2019 года)

                                                             Главному врачу

                                                    _______________________

                                                                   (Ф.И.О.)

                                                     От ___________________

                                                        ___________________

                                                         (Ф.И.О. полностью)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выборе медицинской организации

    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность, серия, N, кем и когда выдан)

    Прошу прикрепить гражданина __________________________________________,

                                          (Ф.И.О. полностью)

дата рождения _________________, место рождения __________________________,

             (число, месяц, год)

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

гражданство ______________________________________________________________,

представителем/законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я

являюсь:

    Указать  основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность;

в)  попечительство  и  т.д.,  а  также  вид,  номер,  дату  и  место выдачи

документа,   подтверждающего  право  представителя/законного  представителя

(нужное подчеркнуть)

выбора  медицинской  организации  для  оказания первичной медико-санитарной

помощи к __________________________________________________________________

                     (полное название медицинской организации)

___________________________________________________________________________