Об утверждении Регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, с использованием региональных информационных систем (с изменениями на 13 сентября 2019 года)

                                                             Главному врачу

                                                  _________________________

                                                                   (Ф.И.О.)

                                                  От ______________________

                                                     ______________________

                                                         (Ф.И.О. полностью)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выборе медицинской организации

    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________________, место рождения ____________________,

               (число, месяц, год)

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

гражданство ______________________________________________________________,

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к

___________________________________________________________________________

                 (полное название медицинской организации)

___________________________________________________________________________

                          (адрес местонахождения)

    Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N _______________

выдан страховой медицинской организацией __________________________________

"__" ______________ года.

    Домашний адрес: ____________________________________________________ по

месту жительства, по месту пребывания, по месту фактического проживания без

регистрации (нужное подчеркнуть)

    Адрес по месту регистрации: __________________________________________,

дата регистрации __________________________________________________________

    Прикреплен к медицинской организации __________________________________

                                                 (наименование)