(в ред. Приказа Минздрава КБР N 261-П, ТФОМС КБР N 456 от 29.12.2017)
АКТ
СВЕРКИ ЧИСЛЕННОСТИ ЛИЦ,
ПРИКРЕПЛЕННЫХ К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
___________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
___________________________________________________
(наименование медицинской организации)
по состоянию на "__" ___________ 20__ г.
Сведения о прикреплении (указываются сторонами, подписывающими акт) | Дети | Трудоспособного возраста | Старше трудоспособного возраста | Итого | |||||||
0-1 года (ж) | 0-1 года (м) | 1-4 года (ж) | 1-4 года (м) | 5-17 лет (ж) | 5-17 лет (м) | 18-54 лет (ж) | 18-59 лет (м) | 55 лет и старше (ж) | 60 лет и старше (м) | ||
По данным ТФОМС КБР <*> | |||||||||||
По данным страховой медицинской организации | |||||||||||
По данным медицинской организации | |||||||||||
Расхождения в сведениях между СМО и МО | |||||||||||
Руководитель МО ____________________ Руководитель СМО ____________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
М.П. Дата "___" _______ 20__ г. М.П. Дата "___" _______ 20__ г.
________________
* заполняется согласно Акту сверки между ТФОМС и СМО
Приложение N 4
к Регламенту
прикрепления и учета граждан,
застрахованных по обязательному
медицинскому страхованию,
к медицинским организациям
государственной системы здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики,
оказывающим первичную медико-санитарную
помощь и включенным в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность
в сфере обязательного медицинского
страхования Кабардино-Балкарской
Республики, с использованием
региональных информационных систем
АКТ
СВЕРКИ ЧИСЛЕННОСТИ ЛИЦ,
ПРИКРЕПЛЕННЫХ К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
___________________________________________________
(наименование территориального фонда)
___________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
по состоянию на "__" ___________ 20__ г.
Сведения о прикреплении (указываются сторонами, подписывающими акт) | Дети | Трудоспособного возраста | Старше трудоспособного возраста | Итого | ||||||||
0-1 года (ж) | 0-1 года (м) | 1-4 года (ж) | 1-4 года (м) | 5-17 лет (ж) | 5-17 лет (м) | 18-54 лет (ж) | 18-59 лет (м) | 55 лет и старше (ж) | 60 лет и старше (м) | |||
По данным ТФ ОМС КБР, всего | ||||||||||||
Медицинские организации по списку | ||||||||||||
По данным страховой медицинской организации, всего | ||||||||||||
Медицинские организации по списку | ||||||||||||
Расхождения в сведениях между ТФ ОМС и СМО | ||||||||||||