Директору Государственного
казенного учреждения "Управление
социальной защиты населения
N _____
от _____________________________
Дата рождения __________________
паспорт серия ____ N ___________
________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
________________________________
СНИЛС __________________________
Пенсионный документ (справка,
удостоверение) N _______________
________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Адрес места жительства _________
________________________________
Телефон ________________________
Адрес электронной
почты __________________________
Заявление
В соответствии с Законом Курганской области от 3 декабря 2004 года
N 845 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в
Курганской области" прошу установить мне ежемесячную денежную выплату
(далее - ЕДВ) как
__________________________________________________________________________
(указать категорию)
К настоящему заявлению прилагаю удостоверение (свидетельство)
установленного образца N ______________________________
(дата выдачи удостоверения)
Ежемесячную денежную выплату прошу выплатить мне через отделение связи
N _____________ кредитную организацию N _________________ на лицевой счет
N _____________________
С порядком осуществления ЕДВ ознакомлен. Обязуюсь в двухнедельный срок
известить учреждение по месту жительства о наступлении обстоятельств,
влекущих прекращение (изменение) ЕДВ Уведомление о назначении ежемесячной
денежной выплаты прошу
_________________________________________________________________________
(направить по почте, по электронной почте (указать адрес))
Сведения о законном представителе (доверенном лице):
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес, данные паспорта, наименование, номер и серия
документа, подтверждающего его полномочия, сведения об организации,
выдавшей документ)
В связи с моим обращением в Государственное казенное учреждение
"Управление социальной защиты населения N ____" для назначения и выплаты
ежемесячной денежной выплаты даю согласие на обработку моих персональных
данных в Государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты
населения N __" в целях и объеме, необходимых для назначения и выплаты ЕДВ.