ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ МАТЕРЯМ, НАГРАЖДЕННЫМ ЗНАКОМ ОТЛИЧИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ "МАТЕРИНСКАЯ СЛАВА", И КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОКАЗАНИЯ ЛЕЧЕБНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ И ОБРАТНО ПО НАПРАВЛЕНИЮ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ МАЛОИМУЩИМ ГРАЖДАНАМ, А ТАКЖЕ ЛИЦАМ, СОПРОВОЖДАЮЩИМ МАЛОИМУЩИХ ГРАЖДАН, В СЛУЧАЕ НАЛИЧИЯ СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственных
услуг по назначению и выплате
единовременного денежного пособия
матерям, награжденным знаком
отличия Курганской области
"Материнская слава", и компенсации
стоимости проезда к месту оказания
лечебно-консультативной помощи и
обратно по направлению Департамента
здравоохранения Курганской области
малоимущим гражданам, а также лицам,
сопровождающим малоимущих граждан,
в случае наличия соответствующего
заключения Департамента
здравоохранения Курганской области

     Директору государственного казенного

     учреждения "Управление социальной

     защиты населения N _______"

     ________________________________________

     от _____________________________________

     ________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ______

     ________________________________________

     (вид документа, серия и номер документа,

     ________________________________________

     кем выдан документ, дата его выдачи)

     Адрес по месту жительства ______________

     ________________________________________

     ________________________________________

     Адрес электронной почты ________________

     ________________________________________

     ________________________________________

     Телефон ________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Курганской области от 6 ноября 2007 года N 305

     "О знаке отличия Курганской области "Материнская слава" прошу назначить мне

единовременное денежное   пособие   матерям,  награжденным  знаком  отличия

Курганской области "Материнская слава" ___ степени.

Ранее  единовременное  денежное  пособие  матерям,  награжденным знаком

отличия Курганской области "Материнская слава", __________________________.

(назначалось, не назначалось)

Единовременное  денежное  пособие  матерям, награжденным знаком отличия

Курганской области "Материнская слава", прошу выплатить мне через отделение

связи  N  _________  (кредитную  организацию ______________ на лицевой счет

N _____________).

Уведомление  о  назначении  единовременного  денежного пособия матерям,

награжденным  знаком  отличия Курганской области "Материнская слава", прошу

направить _________________________________________________________________

(по почте, по электронной почте)

Сведения о представителе: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта, наименование,

___________________________________________________________________________

номер  и  серия  документа,  подтверждающие  его  полномочия,  сведения  об

организации, выдавшей документ)

В  связи  с  моим  обращением  в  государственное  казенное  учреждение

"Управление  социальной  защиты  населения  N ___" для назначения и выплаты

единовременного  денежного  пособия  матерям,  награжденным  знаком отличия

Курганской  области  "Материнская  слава",  даю  согласие на обработку моих

персональных  данных  в  государственном  казенном  учреждении  "Управление