форма заявления
Руководителю организации
(наименование организации, Ф.И.О.
руководителя)
от: _______________________________,
проживающего(ей) по адресу: ________
___________________________________,
Почтовый индекс: ___________________
Паспорт: серия ______ N ____________
Когда и кем выдан __________________
____________________________________
Телефон: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу организовать социальное сопровождение моей семьи. В
предоставлении социального сопровождения нуждаюсь по следующим
обстоятельствам: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, требующие оказания содействия в медицинской,
психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не
относящейся к социальным услугам)
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со
статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных" _____________ (согласен/не согласен).
Дата "__"_______________ 20__ г.
_______________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление принято: ________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного уполномоченного лица)
Дата "__"_______________ 20__ г.
_________________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)