форма
НАПРАВЛЕНИЕ N ______
в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию
___________________________________________________________________________
официальное наименование территориальной психолого-медико-педагогической
комиссии
___________________________________________________________________________
адрес местонахождения, контактный телефон
направляет ________________________________________________________________
ФИО ребенка
"__" ___________________________ _________________________ года рождения,
проживающего ______________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (или фактического
проживания)
___________________________________________________________________________
на обследование в Центральную психолого-медико-педагогическую комиссию в
связи с ___________________________________________________________________
указываются причины направления ребенка в Центральную
психолого-медико-педагогическую комиссию
___________________________________________________________________________
Приложение: _______________________________________________________________
перечень документов, выданных родителю (законному представителю)
___________________________________________________________________________
на руки для предъявления в Центральную психолого-медико-педагогическую
комиссию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
подпись родителя (законного представителя) ребенка