форма
КАРТА
ребенка, прошедшего обследование
на _______________________________________________________
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)
1. ФИО ребенка ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Дата рождения "__" _______________ 20__ г.
3. Возраст на момент обследования (полных лет, месяцев) ___________________
__________________________________________________________________________.
4. Зарегистрирован по адресу ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Наименование организации, в которой обучается/воспитывается
ребенок ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Класс/группа __________________________________________________________.
6. Сведения о родителях (законных представителях):
ФИО _______________________________________________________________________
ФИО ______________________________________________________________________.
Контактный телефон _______________________________________________________.
7. Дополнительная информация ______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Исполняющий обязанности
заместителя председателя комитета -
начальника отдела специального
образования и защиты прав детей
комитета образования и науки
Волгоградской области
Т.В.СМИРНОВА