форма
ПРОТОКОЛ
обследования ребенка
___________________________________________________________________________
(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)
N _____/______ от "__" __________ 201_ г.
1. ФИО ребенка ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Дата рождения "__" ___________________ ____ г.
3. Адрес регистрации ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Телефон __________________________________________________________________.
4. Инвалидность
N документа _________________ кем выдан __________________________________.
Срок действия до _________________________________________________________.
5. Инициатор направления на Центральную психолого-медико-педагогическую
комиссию:
самостоятельно | |
Организация системы: | |
образования | |
здравоохранения | |
социальной защиты населения | |
правоохранительных органов | |
иное | |
6. Перечень документов, необходимых для проведения обследования
(нужное обозначить)
N п/п | Наименование документа | |
1. | Заявление (согласие) на проведение обследования ребенка в комиссии | |
2. | Свидетельство о рождении/паспорт ребенка (копия) | |
3. | Документ, удостоверяющий личность родителя или полномочия законного представителя по представлению интересов ребенка (копия) | |
4. | Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии) | |
5. | Заключение психолого-медико-педагогического консилиума/решение педагогического совета образовательной организации ** | |
6. | Ранее выданные заключения и рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии (при повторном обследовании) * | |
7. | Выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации; Заключения врачей-специалистов: психиатра, невролога, офтальмолога, отоларинголога/сурдолога, других, заверенные в установленном порядке | |
8. | Характеристики: педагогическая, логопедическая, психологическая ** | |
9. | Письменные работы (для школьников), результаты самостоятельной продуктивной деятельности (для дошкольников) ** | |
10. | Заключение врачебной комиссии амбулаторно-поликлинической организации о необходимости обучения на дому в текущем учебном году * | |
11. | Заполненная карта ребенка | |
12. | Лист контроля динамики организованной деятельности ребенка в течение диагностического периода ** | |
13. | Справка организации медико-социальной экспертизы об инвалидности для лиц, признанных в установленном порядке инвалидами * | |
14. | Личное дело ребенка из образовательной организации (копия) ** | |
15. | Ведомость текущих оценок обучающегося по четвертям/триместрам ** |
Документы, помеченные:
* предоставляются при их наличии.
** предоставляются на детей, находившихся в образовательном процессе.
7. Краткие анамнестические сведения:
Ребенок от ______ беременности, протекавшей _______________________________