ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие Министерству здравоохранения Алтайского края на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, номер и серия, кем
и когда выдан)
4. Адрес по месту жительства: _________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту жительства, контактный телефон (при наличии,
адрес электронной почты (при наличии))
5. Адрес фактического проживания ______________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон (при
наличии, адрес электронной почты (при наличии))
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования (при
наличии), наименование страховой медицинской организации, осуществляющей
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования _______________
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе __________________________________